1 Intro
Se i dolori delle contrazioni uterine avvertono la donna che si sta avvicinando il momento del parto, magari per mettersi in una grotta al riparo da animali e nemici per predisporre l'assistenza al parto, converrete con me che per avvertire l'arrivo delle mestruazioni non era strettamente necessario farle accompagnare da un forte dolore, fino a doversi accucciare in branda, per un giorno o più. Basterebbe avere un leggero e temporaneo discomfort che avverta della necessità di predisporre una protezione igienica e si potrebbe chiuderla lì.
Invece, per vari motivi (fisiologici, parafisiologici e patologici) il dolore mestruale è in grado di affliggere numerose donne. Non c'è una necessità di accogliere il dolore come una conseguenza naturale del susseguirsi dei cicli ormonali: il dolore mestruale è nocivo di per sé e va combattuto.
L'argomento è complesso, ma va insegnato a partire dai corsi di educazione sessuale della scuola elementare, poco prima che avvenga il menarca, la prima mestruazione.
2 Dolore mestruale come prima causa di modificazione dello stato di benessere
Per ora introdurrò il danno esercitato esclusivamente dal sintomo dolore, per ampliare successivamente le implicazioni collegate alle possibili patologie. E' probabile che il dolore mestruale agisca su più piani, di cui almeno cinque, la biochimica del dolore (su base genetica multifattoriale), la contrazione muscolare pelvica, il vissuto psicologico complessivo, espulsione di coaguli o ostruzioni al deflusso del sangue mestruale all'esterno, l'endometriosi e l'adenomiosi, potrebbero la prima causa o eventi concomitanti:
a) il dolore è provocato dal rilascio delle prostaglandine e da varie implicazioni cellulari, biochimiche, nervose;
b) il dolore induce la donna a contrarre tutti i muscoli pelvici che saranno sottoposti ad un allenamento ciclico, di qualche giorno al mese, ma per l'intero arco della giornata in quanto chi avverte dolore tende a contrarre i muscoli come manovra difensiva; ciò potrebbe determinare una condizione di ipertono muscolare con conseguenti implicazioni microvascolari e altre conseguenze cellulari e biochimiche.
c) una condizione di vissuto difficile su base familiare, educativa, stress acuti importanti o cronici possono interferire con la biochimica del dolore che sulla contrazione pelvica fino allo stato di ipertono costante, con le conseguenti modificazioni microvascolari e biochimiche;
d) qualsiasi difficoltà alla fuoriuscita del mestruo costringe l'utero ad aumentare la sua contrazione muscolare; una stenosi del canale cervicale, quadri malformativi, coaguli mestruali o tessuto endometriale consistente, determina una colica uterina;
e) l'endometriosi e l'adenomiosi meritano un capitolo a parte; sono mucosa uterina localizzata in altro luogo che non sia il rivestimento della cavità uterina: l'adenomiosi è endometrio situato nel muscolo uterino, tipica del periodo premenopausale mentre l'endometriosi è mucosa uterina situata sul peritoneo, l'intestino, la plica vescicale, il setto retto vaginale, gli annessi (tube e ovaie)
3 Perché il dolore mestruale va combattuto
Il dolore mestruale va combattuto! Questa è la prima informazione indispensabile. Bisogna evitare l'accettazione del sintomo come evento naturale, anche se può essere accompagnato da relax, un bagno caldo, una attività fisica costante, un'alimentazione naturale e leggera.
Il dolore mestruale va combattuto! perché è legittimo il contenimento del dolore in quasi tutte le condizioni di vita e di malattia, seguendo una logica medica complessa che valuti con attenzione i rischi e benefici.
Il dolore mestruale va combattuto! con una valutazione medica prima della sventa tra terapie naturali (fitoterapia e agopuntura), terapie anti-infiammatorie, contraccezione ormonale estroprogestinica o intrauterina. In numerosi casi la paura della terapia medica, la autogestione, favoriscono l'instaurassi di patologie croniche ben più difficili da curare.
Il dolore mestruale va combattuto! perché oltre alle istanze immediate è ben più temile l'instaurassi di conseguenze croniche, a partire dal dolore pelvico cronico, per approdare alle infezioni croniche del basso tratto urogenitale (cistiti e vaginiti), alle conseguenze cliniche dolore vulvare cronico (vulvodinia), al dolore nei rapporti sessuali (dispareunia).
4 Meccanismo semplificato del percorso verso la cronicità
Seguendo un approccio semplificato, vista la estrema complessità degli eventi:
1) le prostaglandine determinano il dolore mestruale e se non vengono ridotte a livello tessutale, oltre a determinare il dolore mestruale favoriscono la migrazione dei macrofagi, cellule di difesa immunitaria.
2) i macrofagi migrano verso l'infiammazione in numero progressivamente maggiore e degranulandosi rilasciano istamina che favorisce vasodilatazione, edema e tramite il Nerve Grouth Factor, lo stimolo alla crescita di fibre nervose afinalistiche che conducono il sintomo del dolore anche in assenza di uno stimolo specifico. La contrazione muscolare conseguente, con le variazioni microvascolari, contribuisce a rinforzare il quadro precedente (se non ne é la causa iniziale) e a mantenere il quadro di cronicità.
5 Dolore mestruale come motivo di visita ginecologica
La visita ginecologica è 29 minuti di comunicazione verbale e 1-2 minuti di valutazione manuale. Il dolore mestruale richiede una visita ginecologica anche a partire dal menarca, ma se vergine non sarà indispensabile la valutazione a livello vaginale o anale, il colloquio è fondamentale e molto più importante. Nessuna ragazza dovrà preoccuparsi della visita manuale.
Si parlerà invece della causa delle mestruazioni, della loro finalità, si dovrà costruire una visualizzazione del dolore. Solo in certi casi saranno necessari esami strumentali. Sarebbe proprio il caso di usare questa esperienza per permettere la crescita individuale di chi passa in maniera così vistosa dalla fase prepubere alla pubertà e quindi al periodo fertile.
Il dolore mestruale viene avvertito alla schiena nella regione lombare, avanti in basso al centro della pelvi, ma con localizzazioni addominali anche laterali e possibili irradiazioni alle gambe. A quel punto va valutata l'intensità e la durata. Si stabilirà insieme se si tratta di un livello di dolore da non accettare e sottoporre a terapia.
6 Capitolo endometriosi
Lo sviluppo di mucosa uterina fuori dal contesto uterino, magari in cavità addominale, può essere asintomatica; con forti dolori mestruali più del 50% delle indagini chirurgiche endoaddominali non evidenziano l'endometriosi. L'utilizzo della pillola contraccettiva, una spirale progestinica, una gravidanza, possono contenere o far regredire l'endometriosi. La mancanza di gravidanze o di contraccezione ormonale può favorirne l'estensione fino a determinare dolori più forti o quadri aderenziali intraperitoneali. Se non si cercano gravidanze non sarà opportuna la terapia contraccettiva ormonale? E cosa dire alle adolescenti? Tutto questo in un prossimo capitolo sull'endometriosi.
7. Terapia antiinfiammatoria e ormonale. Quali diverse opportunità?
a) Le terapie antinfiammatorie sono terapie anti-prostaglandiniche, contro la febbre, il dolore articolare, il mal di testa, i cosiddetti farmaci antinfiammatori non steroidei. Tra gli effetti collaterali le gastriti, da evitare le allergie e le perforazioni gastriche. Funzionano sul dolore acuto e nel ritardare la migrazione e la degranulazione dei mastociti, cercando di ridurre il rischio di cronicizzazione.
b) I contraccettivi ormonali estroprogestinici riducono il flusso mestruale, prevengono la formazione di coaguli, il distacco "a stampo" della mucosa uterina, ovunque si trovi lo sviluppo della mucosa uterina (endometriale): ciò ha particolare importanza sia in caso di adenomiosi, endometriosi, distomi ovarici endometriosici.
Vi sono due modi di procurare la mancanza di mestruazioni (amenorrea): con contraccettivi ormonali estroprogestinici (pillola, anello vaginale, cerotto, iniezioni estroprogestiniche non disponibili in Italia) oppure con farmaci che inducono un quadro ormonale simile alla menopausa. Tra i due metodi solo la contraccezione ormonale è praticabile per un tempo prolungato. Lo stato menopausale è uno stato di carenza ormonale, è indispensabile in determinati casi ma non è praticabile per più di 3-6 mesi. La pillola è una condizione di pieno ormonale, lo stato menopausale è un quadro di vuoto ormonale. Ogni cosa a tempo debito e quindi nel periodo fertile si può utilizzare la pillola con modalità continuativa, senza avere ripercussioni da carenza ormonale come l'osteoporosi. Si otterrà di non avere le mestruazioni a livello uterino e nelle eventuali isole endometriosiche, che difficilmente scompariranno ma si potranno ridurre, comprese le cisti ovariche endometriosiche. In caso di di cistomi endometriosici c'è da ricordare l'azione anti-cancerogena sull'ovaio, che permette la gestione medica conservativa (non interventi chirurgici) dei distomi endometriosici.
c) La Mirena come spirale intrauterina a rilascio di un progestinico in questo campo è il miglior progestinico a maggior effetto terapeutico e senza effetti secondari rilevanti, ottima per alcune localizzazioni dell'endometriosi e per l'adenomiosi, molto meno per la localizzazione ovarica. E' la terapia ormonale possibile anche in caso di rischio trombofilico per il suo bassissimo tasso ormonale circolante ben inferiore alla terapia progestinica orale e che non riesce a provocare modificazioni del sistema coagulativo. Si può inserire a ragazze giovani senza figli ove le condizioni anatomiche lo permettano. E' particolarmente indicata nelle pazienti che dopo i 40 anni avvertano l'insorgere di un dolore mestruale o con diagnosi di adenomiosi. Il counselling approfondito e l'esperienza nella gestione dei sanguinamenti iniziali sono elementi indispensabili per un corretto uso ed efficacia a lungo termine.
La scelta farmacologica nei casi di algomenorrea modesta e della durata non superiore al giorno, si può anche evitare, soprattutto nel caso la valutazione del perineo escluda un ipertono ancorché sub-clinico senza manifestazioni dolorose alla palpazione. Se il dolore mestruale è intenso o prolungato bisogna evidenziare che la terapia antinfiammatoria non impedisce il progredire delle isole endometriosi eventuali e se si vorrà non praticare una pelviscopia diagnostica sarà opportuna la contraccezione ormonale che oltre a ridurre il dolore. Nel capitolo dell'endometriosi, su diagnosi, prevenzione e terapia medica, sono reperibili altre considerazioni.
