Introduzione
Il pavimento pelvico è ciò che il ginecologo si trova davanti in corso di ogni visita ginecologia e ostetrica eppure, il corso di specializzazione in Ginecologia e Ostetricia ancora poco fa per formare alla osservazione statica e funzionale, alla palpazione, all'anamnesi delle disfunzioni del perineo, alle sue possibili implicazioni in vari disturbi cronici.
AGITE da tre anni cerca gli interlocutori per sviluppare una formazione che ritorni competenza al ginecologo medico preventivo, che permetta una corretta diagnosi ed un corretto invio ad ambulatori di secondo livello (dismenorrea – endometriosi – algie pelviche, uroginecologia, proctologia, malattie a trasmissione sessuale, ecc.) e a specifiche figure professionali: il fisioriabilitatore, il sessuologo, lo psicologo, lo psichiatra, il gastroenterologo, l'ostetrica.
Una parte della visita ginecologica deve essere utilizzata per il mantenimento dell'adeguato stato di salute del pavimento pelvico, perché il ginecologo è l'unico professionista che ne ha l'opportunità ed è tenuto alla competenza, alla emersione dei problemi, alla prevenzione e alla presa in carico delle sue disfunzioni (1).
Pavimento pelvico femminile: chi se ne deve prendere cura?
La funzione urinaria, mestruale, sessuale, del parto, defecatoria, implicano un complesso controllo muscolare che andrebbe facilitato, insegnato, praticato, mentre spesso il pavimento pelvico è un illustre sconosciuto, sia per le persone che per il medico.
Sono rare le occasioni in cui la considerazione del perineo si impone nella realtà ginecologica italiana: quasi mai per le terapie sessuologiche e il dolore pelvico cronico, raramente nei percorsi nascita, essenzialmente nei centri di secondo livello per l'incontinenza urinaria. Spesso però, per quest'ultima, si impongono le prove urodinamiche, lo studio strumentale dell'imaging perineale, la chirurgia di plastica perineale, uso di sling e retine, mentre la figura del riabilitatore è presente solo in pochi ospedali.
Al ginecologo si richiede che, prima della formazione alla diagnosi strumentale e alla chirurgia, si procuri una approfondita formazione alla valutazione del perineo e alla clinica delle sue disfunzioni, così implicate in numerose patologie croniche trattate empiricamente, senza approccio olistico o in team.
Ipotono, ipertono, normotono pelvico. Esperienza e formazione.
Il 77% delle donne con sintomi clinici urinari, gastrointestinali o sessuali hanno una disfunzione della muscolatura pelvica misurabile con elettromiografia intravaginale o intranale. Di queste il 90% sono ipertoniche il 10% sono ipotoniche (2).
Il perineo come oggetto di ipotono è stato l'assioma di un pavimento che necessitava di un rinforzo generalmente per l'incontinenza urinaria da sforzo, ma è stata rivolta scarsa attenzione alle condizioni che conseguono all'ipertono, la cui prevalenza è ben superiore.
Molte possono essere le cause che possono favorire lo stato di ipertono pelvico, essendo la contrazione muscolare un tipico riflesso antalgico o posturale. La dismenorrea può facilmente determinare una condizione di ipertono, che può essere causa successivamente di dispareunia o altra patologia cronica (3).
E' invece difficile definire il perimetro della normotonia, la condizione di normalità. Oltre la formazione è l'esperienza, raffrontando sempre una approfondita anamnesi con la valutazione semiologica del perineo. Individuare precocemente le deviazioni dalla normalità permettono una maggiore garanzia e velocità di recupero, affidando la paziente ad una breve periodo di riabilitazione e successivi esercizi domiciliari (4).
Disfunzioni del pavimento pelvico e patologie correlate
La individuazione del tono muscolare perineale e l'emersione di sintomatologia frequentemente non raccontata spontaneamente può cambiare la gestione di alcune di patologie (vedi tabella 1). E' disdicevole inviare direttamente ad un sessuologo o ad uno psicologo senza un'attenta valutazione perineale e per individuare di zone trigger che determina l'ipertono muscolare e la dispareunia. Ma è un percorso certamente complicato quello delle pazienti (e dei loro medici) con cistiti, vulvodinia, vulvovaginiti croniche, con indagini microbiologiche che confermano la presenza di agenti patogeni già curati con ripetute terapie antibiotiche. La condizione di ipertono può determinare una modifica della vascolarizzazione, l'aumento dei mediatori dell'infiammazione, ulteriore quadro irritativo, ulteriore aumento del tono muscolare. La successiva degranulazione dei mastociti e la neoformazione di fibre nervose stimolate dal Nerve Growth Factor può istaurare il processo cronico e le sue diverse manifestazioni cliniche.
Tabella 1 Patologie che vedono genesi o compartecipazione nel pavimento pelvico
Incontinenza e ritenzione urinaria
Cistiti ricorrenti
Vulvodinia
Vulvo-vaginiti recidivanti
Dispareunia e vaginismo
Dismenorrea
Dolore pelvico cronico
Incontinenza fecale e stipsi cronica
Difetti della statica pelvica
Emersione dei problemi
Senza emersione dei problemi è impossibile la cura riabilitativa e la prevenzione dei casi gravi. L'incontinenza urinaria lieve richiede l'emersione del problema e la diagnosi precoce in tutti gli ambulatori ginecologici di primo livello. Spesso infatti, la donna ritiene che una lieve incontinenza o iniziali sintomi di urgenza siano solo segni di normale invecchiamento, mentre, in un certo numero di casi, si tratta solo di una fase intermedia che, senza trattamento, vedrà il passaggio a casi ben più gravi (1).
Si tratta di un obiettivo di salute pubblica fondamentale: diminuire la necessità degli interventi chirurgici, migliorare la qualità della vita delle donne, tramite diagnosi anticipate e servizi riabilitativi diffusi sul territorio. Ma allo stesso tempo il ginecologo può sviluppare capacità diagnostiche e modalità di lavoro in team, trovando soluzioni terapeutiche per le proprie pazienti.
Anatomia funzionale del pavimento pelvico
I muscoli striati del pavimento pelvico, in combinazione con i legamenti fasciali lavorano insieme nella pelvi per prevenire la dislocazione degli organi in esso contenuti, mantenere la continenza urinaria, per controllare l'attività evacuativa e permettere una sana sessualità.
L'anatomia funzionale dell'area, pur essendo stata studiata per anni, è un argomento che merita ampi approfondimenti nei processi formativi del ginecologo. Ad esempio, sono necessarie esercitazioni pratiche per imparare a considerare il tono muscolare basale, ben distinto dalla capacità di contrarre “quei” muscoli vigorosamente e di rilassarli in modo efficace.
Rimando alle relazioni sul pavimento pelvico come unità morfofunzionale e alla ripuntualizzazione sui muscoli e le fasce per le considerazioni di tipo anatomico.
La semeiotica pelvica, addominale, perineale nella visita ginecologica
Avere una frequente abitudine alla valutazione di addome, pelvi e perineo è indispensabile al ginecologo di prima linea del consultorio o ambulatorio. Sviluppare capacità diagnostica manuale non è solo un risparmio di uso tecnologico ma certe volte la strada alla diagnosi. Se non si ha sempre il tempo di fare le tre fasi della visita ginecologica, l'addominale, la pelvica e la perineale, averne pratica frequente permette di individuare con maggiore facilità il perimetro dei quadri di normalità. Quando la paziente riferisce dolori pelvici di qualsiasi genere è mandatorio visitare, addome, pelvi e perineo di queste donne. In certi casi, la visita può far emergere da un ipertono muscolare, una domanda sulla sessualità o su la presenza di algie.
Di seguito alcuni elementi di semeiotica, più per scandire i tempi di una visita ginecologica ed individuare alcune manovre o azioni, un utile armamentario diagnostico da crescere con la pratica e la formazione.
Tradizionalmente la visita ginecologica valuta la vulva, la vagina, l'utero e gli annessi, dando valore alla patologia morfologica e agli aspetti oncologici. Invece, nel tempo, tutta la patologia cronica e disfunzionale hanno assunto una percentuale importante nei consulti ginecologici, richiedendo alla visita ginecologica maggior dettaglio e finezza. In tali casi la valutazione della muscolatura pelvica e dell'addome richiedono formazione, pratica e perizia.
Tanti casi di dolorabilità addominale richiedono un'attitudine del medico alla valutazione semeiotica piuttosto approfondita. L'ispezione, la palpazione profonda, la percussione, devono permettere uno screening e cambio alimentare dei frequenti casi di meteorismo e tensione delle anse. Questi procurano dolori, spesso localizzati a livello anche pelvico, aprendo uno scenario di diagnosi differenziali che può diventare pericoloso per la paziente. L'analisi dell'alimentazione e il suggerimento di diete senza lattosio e cellulosa possono evitare il ricorso a reiterazioni di diagnosi e terapie. Non sono infrequenti i casi che hanno richiesto ecografie pelviche e dell'addome completo, terapie antinfiammatorie, indagini batteriologiche. Alcuni di questi casi hanno continuato con diagnostica pelviscopica e trattamenti laser di un'endometriosi, frequentemente asintomatica, procurando magari lo sviluppo di patologia iatrogena. Competenze in campo alimentare e attitudine alla valutazione dell'addome possono richiedere solo un controllo a 3 settimane dopo assunzione di dieta antimeteorismo.
Ponendo una frequente attenzione alla semeiotica del pavimento pelvico, si può sviluppare la capacità di percepire con sempre maggiore chiarezza il tono, la forza, il controllo, la mobilità e la coordinazione muscolare.
Si valuteranno il tono muscolare del muscolo bulbocavernoso e la sua eventuale medializzazione all'introito vaginale, dell'ischio-cavernoso e dell'ischio-pubico anteriormente e nel loro decorso, il muscolo elevatore dell'ano posteriormente.
L'ipertono medializza il muscolo bulbocavernoso, rende difficile la penetrazione anche per l'innalzamento del pavimento pelvico, facilitando la dispareunia.
Si valuta il tono dell'elevatore dell'ano anche apprezzando i fasci di fibre muscolari contratte, la dolorabilità del muscolo a seconda della tensione che si esercita. Si comprende maggiormente il diverso grado di tensione se si da attenzione anche alla lateralità.
Infine si andrà, con la visita vaginale, ad apprezzare la forza di contrazione. E' facile percepire sia la debolezza del muscolo, che la reattività e il decadimento rapido della sua forza.
Richiede certamente maggiore esperienza ed esercitazioni pratiche individuare i casi dove si associano ipertono associato a debolezza muscolare.
In una ginecologia che necessita dello sviluppo continuo delle capacità tecniche, diagnostico strumentali o chirurgiche, deve aumentare l'attenzione alla didattica della semeiotica pelvica e alla fase manuale della visita.
Conclusioni
In sintesi, è necessario che la figura professionale (il ginecologo ambulatoriale di primo livello), che segue nelle varie fasi della vita la donna, abbia competenza nella semeiotica perineale. E' ill tempo concesso all'anamnesi della funzionalità e alla valutazione della muscolatura perineali che può condurre a diagnosi anticipate.
Certamente il tentativo di correlare l'attenta anamnesi, segni di modificazioni del tono muscolare perineale e le patologie correlate è una modalità di formazione autogestita, ma è necessario che corsi di formazione ad hoc siano disponibili, per individuare i casi da inviare correttamente alla riabilitazione.
L'integrazione dei dati semeiologici e l'analisi olistica della patologia connessa possono individuare la patogenesi della disfunzione, mentre l'integrazione con professionisti della riabilitazione potrà aumentare il tasso di guarigione di quelle patologie croniche a cui rivolgevamo attenzioni più tradizionali, con percorsi clinici più tortuosi e inefficaci.
Bibliografia
Orlandella M., Il tempo della prevenzione per età e prevenzione. La visita ginecologica. Atti del 1° Congresso Nazionale AGITE e del 9° corso AOGOI in Medicina Embrio Fetale e Perinatale. Pag 99-105; 2009
Voorham van der Zalm et al, Diagnostic investigation of the pelvic floor: a helpful tool in the approach in patients with complaints of micturition, defecation, and/or sexual disfunction. J. Sex Med. 2008 Apr; (4):864-71. Epub 2008 Jan 21
Palmiotto R., Per un nuovo studio della semeiotica del Pavimento Pelvico e Diagnosi delle disfunzioni Atti del 1° Congresso Nazionale AGITE e del 9° corso AOGOI in Medicina Embrio Fetale e Perinatale. Pag 109-114; 2009
D'Angela G., La riabilitazione perineale sul territorio. Atti del 1° Congresso Nazionale AGITE e del 9° corso AOGOI in Medicina Embrio Fetale e Perinatale. Pag 119-124; 2009
