Introduzione
Questa immagine focalizza su due localizzazioni di endometriosi chiuse, nel contesto del tessuto circostante la vescica o nello spazio connettivale che si trova tra la vagina e il retto. Ogni ciclo mestruale facilita l'aumento delle dimensioni delle lesioni, la tensione del tessuto, il dolore. Queste localizzazioni sono relativamente non frequenti, molto più frequenti le localizzazioni peritoneali, non visualizzabili alla ecografia e che necessiterebbero di una pelviscopia per arrivare alla diagnosi. La cura pelviscopica elimina o riduce le lesioni peritoneali con utilizzo di laser o diatermo, ma per evitare l'aumento della sterilità dopo il trattamento chirurgico è necessaria la pillola. Da annotare che il 50% delle pelviscopie da esito negativo per endometriosi in caso di dolore mestruale anche intenso.
Conclusioni
Terapia medica estroprogestinica o ormonale endouterina del dolore mestruale, riduzione delle pelviscopie diagnostiche e terapeutiche.
Se la terapia riduce o annulla il dolore con la pillola continuativa e non avere le mestruazioni contribuisce alla riduzioni delle lesioni, che bisogno abbiamo di vedere chirurgicamente la cavità peritoneale con l'uso di anestesia generale? In più se si utilizza la pelviscopia con diatermo o laser senza utilizzare successivamente la pillola, la sterilità anno dopo anno aumenta.
Obiettivo di tale approccio è:
a) evitare le endoscopie del tutto
b) trattare il dolore mestruale come se dipenda dall'endometriosi, utilizzando a seconda delle localizzazioni e della clinica, estroprogestinici o IUD (spirali endouterine) al levonorgestrel (un progestinico). Il contenimento della patologia allontana la necessità di intervento
c) usare il trattamento fino alla decisione di affrontare una gravidanza
d) se dopo aver sospeso il trattamento in concomitanza con la visita preconcezionale arriva una gravidanza entro un periodo di un anno (fino ai 30-35 anni) si è arrivati all'obiettivo senza chirurgia
e) nel caso di sintomi che peggiorano nonostante le terapie o di sterilità superiore all'anno la pelviscopia sarà magari parte di un percorso diagnostico della sterilità fino all'eventuale decisione di trattamento chirurgico. Questa ultima gestione va affidata a personale particolarmente qualificato e che lavori in team multi specialistici in quanto la chirurgia dell'endometriosi può essere particolarmente complicata e necessitare di competenze diverse.
Riflessioni
Quando la terapia medica anche associata (Contraccezione ormonale - Mirena) non esplica effetti e il dolore è ingravescente la diagnosi chirurgica è mandatoria, dopo le tecniche di immagine disponibili. La disponibilità di un team deve poter trattare aderenze tenaci e vascolarizzate che possono rendere l'intervento complicato così come infiltrazione dell'intestino, ecc. Il trattamento chirurgico per sterilità deve localizzare e trattare endometriosi anche in relazione alla stimolazione ovarica che sviluppa invece la patologia; ripristinare la pervietà delle vie genitali può favorire la fecondazione spontanea. Questo è il livello della chirurgia necessaria e di qualità contrapposta a trattamenti intempestivi, non seguiti da contraccezione ormonale che possono favorire la sterilità piuttosto che ridurla. Il trattamento non deve essere intempestivo perché un secondo trattamento chirurgico a probabilità di successo inferiori. La maggior parte dei casi di endometriosi e di dolore mestruale va trattata quindi con un approccio medico che individui la necessità di pelviscopia laddove si immagini vicino o tempestivo un approccio chirurgico terapeutico.
