La specificità del ruolo preventivo della visita ginecologica e la necessità dell'emersione dei problemi intimi di cui è difficile la comunicazione fa, del colloquio ginecologo-paziente, uno specifico strumento diagnostico e clinico. Tutto ciò ha un riflesso sui tempi della visita ginecologica ben superiore alla semeiotica classica o alle valutazioni strumentali di altre discipline specialistiche ambulatoriali.
Da troppi anni si attende l'aggiornamento del “Tempario per la specialistica ambulatoriale” 1a edizione, edita dal SUMAI, il principale sindacato dei medici ambulatoriali, che non definisce le differenze temporali delle visite delle diverse specializzazioni, con un tempo medio di 20 minuti.
Dopo la descrizione dei compiti specifici del ginecologo è facile comprendere perché, in un ambulatorio privato e pubblico che si rispetti, 30 minuti siano da considerare solo una media minima del tempo necessario ad una visita ginecologica. Vedi la tabella delle prevenzioni per gruppo di età e di condizione.
Le Scuole di Specializzazione di Ginecologia e Ostetricia italiane devono standardizzare e insegnare la complessità della prestazione "visita ginecologica e ostetrica" con l'adozione di uno schema procedurale preventivo.
Per questo propongo, in fondo alla pagina web, uno schema di emersione dei problemi e prevenzione, differenziato per età e condizione, che definisce gli ambiti preventivi. Una sistematizzazione diversa rispetto alla prevenzione per patologie classica, che normalmente richiede la partecipazione di numerosi professionisti (cardiologi, diabetologi, ortopedici, oncologi, alimentaristi, ecc.). Questi specialisti riescono a proporre una prevenzione secondaria solo dopo la malattia perché non hanno occasione di incontrare le persone sane e sono sempre più impegnati nell'attività clinica.
Il ginecologo segue già la salute della donna nel corso di tutta la vita ed è l'unico specialista che, grazie ai controlli annuali, può effettivamente indirizzare alla prevenzione complessiva, evitando indagini inutili e indirizzando ad un corretto timing dei controlli, senza dover ricorrere, per tali prevenzioni, ad altri specialisti.
Introduzione
Il post '68 e l'autodeterminazione della donna, la nascita dei consultori (1975) e la legge sull'aborto (1978) in Italia, le Conferenze Internazionali sulle Pari Opportunità e la Salute Riproduttiva nel mondo, hanno determinato nuove istanze connesse a cambi strutturali e culturali della società, che hanno avuto un'enorme ricaduta sulla visita ginecologica. Se c'è stato un tempo in cui la visita ginecologica corrispondeva alla esplorazione vaginale e poco più, ormai non è più così. Lo sviluppo del consenso informato e il diritto delle persone di scegliere se dare il proprio consenso alle procedure sanitarie, ha avuto un riflesso in tutte le discipline mediche, ma sicuramente in ginecologia e ostetricia porta a qualcosa di più della semplice informazione perché richiede la costruzione di una relazione che permetta una comunicazione empatica e credibile.
E' evidente che vi è una preoccupante mancanza di formazione specifica alla conduzione del colloquio tra medico e paziente, così determinante da costringere molti di noi ad improvvisare e sperimentare senza una formazione precedente, in una sorta di passaggio di competenze tra ginecologi di maggiore e minore esperienza. Tutto ciò quando il ginecologo sia costantemente immerso in tematiche connesse a eventi estremamente intimi: sessualità, malattie a trasmissione sessuale e tradimenti, violenze sessuali e dolore pelvico, perdita involontaria di feci e urine, disturbi alimentari e depressioni post-partum, ecc.
Quindi, proprio l'ostetricia e ginecologia, precedentemente così focalizzata sugli organi genitali, richiede un approccio olistico che pone costantemente la valutazione degli aspetti psicosomatici e dei fondamentali aspetti preventivi, connessi all'emersione dei problemi nel campo della Salute Riproduttiva.
Il tempo della visita ginecologica
Inizio con due domande retoriche, ma spesso sottovalutate, che pongono l'attenzione sulla attuale diffusa mancanza di chiarezza delle donne, sugli obiettivi di salute specifici del proprio genere.
E’ opportuno fare emergere i problemi uroginecologici, dimostrare apertura verso la valutazione dei problemi sessuali, favorire la responsabilizzazione della sessualità, dalla prevenzione delle malattie a trasmissione sessuale, alla contraccezione o alla scelta riproduttiva, favorire la prevenzione preconcezionale con acido folico, individuare la depressione post-partum, garantire la positività di un test per la rosolia prima d’una gravidanza?
E ancora, la gestione della cronicità di certe patologie ginecologiche, manifestazioni androgeniche, algie pelviche, dismenorrea, dispareunia, vulvovaginiti, sindromi premestruali, ecc., “deve” valutare oltre alla morfologia degli organi genitali, il contesto di vita, le abitudini, le modalità del lavoro, gli affetti, il sesso, della donna e della coppia?
Ovviamente ho parlato di obiettivi di salute e attività preventive già ampiamente condivise dalle Società scientifiche e e dall'Istituto Superiore di Sanità. (Link per la SIGO e per l'ISS). Se la risposta è si a tutte e due le domande, nella esigenza di dover considerare l’individuo, oltre l’organo, il tempo è necessario.
Il tempo della visita ginecologica è, frequentemente, l’unico momento che la donna ha per una seria riflessione sulla propria salute riproduttiva, stante la riferita costante carenza di tempo per paziente, sia in ambito medico generale che in ambito ospedaliero.
Il tempo necessario per la visita ginecologica o ostetrica, è un tempo medio di 30 minuti, che considera sia il tempo (15-20 minuti) di un controllo di una paziente ben conosciuta, in buona salute e a basso rischio, che in una paziente non conosciuta e in un primo controllo di una prima gravidanza (30-60 minuti). Vi è inoltre la gestione di casi complessi per cui organizzare l'invio in ospedale, con necessità di telefonate, fax, selezionando le urgenze, procurando indagini di secondo livello in tempi accettabili per una corretta gestione clinica. La definizione dei tempi prende in considerazione solo una condizione specifica e definita, con disponibilità dell'infermiera, per tutti gli adempimenti di assistenza alla paziente (di qualsiasi età e cultura), allestimenti per prelievi citologici e microbiologici), con gestione ottimale delle procedure burocratiche.
In ambito pubblico, proposte di tempistica ridotte a 20 minuti per visita ginecologica compreso pap test, o per visita ostetrica, senza tempi di pausa tra le numerose prestazioni, rischia di definire tempi assolutamente inappropriati per una corretta prestazione sanitaria, in un vuoto “scientifico” sulla medicina del territorio, apparentemente non in grado di definire il ruolo della prestazione visita ginecologica e ostetrica.
POMI, SIGO, ISS. Loro dicono!
Tutto ciò, nonostante il Piano Obiettivo Materno Infantile definisca l'ambito preventivo, oltre che clinico, del ruolo del ginecologo nelle strutture pubbliche, ambulatori o consultori che siano.
Lo stesso Presidente della SIGO, Giorgio Vittori, ha già segnalato i rischi di una riduzione dei tempi della visita (da 30 a 20 minuti) proprio in occasione dell'evento "Politiche per un contrasto all'interruzione volontaria di gravidanza nelle donne a rischio" alla Biblioteca del Senato "G. Spadolini" nella Sala degli Atti Parlamentari (giugno 2008), rivendicando i tempi necessaria alle necessarie politiche preventive. Soprattutto quando “quelle” prevenzioni (prevenzione degli aborti volontari e la prevenzione della sterilità) sono generalmente considerate “must” della nostra attività e della politica sanitaria di questo paese.
Non ha senso la prospettiva di una visita ginecologica e ostetrica rinchiusa nell’esplorazione genitale e in alcune frettolose prescrizioni per disturbi minori. L'emersione dei problemi e l'attività preventiva sono la “sostanza” e il valore della visita. Devono essere casomai l'emersione dei problemi e le azioni preventive che dettano i tempi della visita ginecologica e ostetrica.
Spesso "emersione e prevenzione" sono solo "richieste implicite" dell'utenza: le donne con minori conoscenze, davanti alla proposta di tempo per eventuali domande, al primo controllo di gravidanza, non hanno nulla da chiedere; la richiesta esplicita è la visita, spesso definita “un controllo”.
La visita ginecologica come controllo senza emersione dei problemi e attività preventiva, è considerata ben poco efficace nel migliorare gli outcome di salute: il modello sociale di salute, ben studiato dall'Istituto Superiore di Sanità, ha già definitivamente considerato l'empowerment della donna come elemento essenziale per ottenere adeguati standard sanitari, per tutte le donne, nel campo della Salute Riproduttiva.
L'emersione dei problemi
E' un atto medico che prescinde dalla comunicazione spontanea della paziente e fa parte della presa in carico. La cura, l'attenzione, la presa in carico prevedono che disturbi o dolori intimi, sintomi poco comprensibili, patologia cronica come cistiti o vaginiti recidivanti, dispareunia, e così via, siano indagati, come unica strada per arrivare a una soluzione, anche in assenza di comunicazioni spontanee delle pazienti. La visita ginecologica, con la necessaria cautela, dovrà indagare ad esempio, la sessualità e i rischi contraccettivi o riproduttivi, il rischio di malattie a trasmissione sessuale e molto altro, entrando in contatto con dati ben sensibili per la privacy. Il che richiede di attrezzarsi con strumenti professionali e formazione specifica, oltre lo sviluppo responsabile e autogestito, della propria professione di “ginecologo territoriale”.
La prevenzione
Può essere parte di un programma regionale-nazionale o di una pratica medica su base individuale. Soprattutto in mancanza di programmi preventivi pubblici ben organizzati, maggiore è la pressione dell'utenza sugli ambulatori specialistici. Alcuni esempi.
Nel campo dell'uroginecologia, considerati i costi umani e sanitari, è il dato di ricerca che conferma il minor costo del trattamento rispetto all'attesa e la necessità di indagine e trattamento. La non rilevazione del problema uroginecologico, per mancanza di indagine anamnestica specifica, ritarda la diagnosi, aumenta i costi sanitari e umani), rendendo il trattamento più difficile. Il ginecologo territoriale ha le competenze e deve avere il tempo necessario per l'emersione e il trattamento dei problemi minimi favorendo la promozione della salute riproduttiva.
Ciò è altrettanto vero nell'endometriosi-dismenorrea, la prevenzione oncologica, la riduzione delle IVG in particolar modo nelle adolescenti e nelle migranti, la prevenzione della sterilità e delle malattie a trasmissione sessuale, ecc.
L'ambulatorio territoriale specialistico e l'ambulatorio divisionale ospedaliero
E' necessario differenziare i tempi e scopi della visita dell'attività preventivo-clinica ambulatoriale dalla attività dell'ambulatorio divisionale di un ospedale, il cui compito principale è di valutare, spesso in 10-15 minuti, se determinate patologie siano di competenza chirurgica o di ambulatori di secondo livello. Non è normalmente compito dell'ambulatorio divisionale valutare la patologia cronica o sommersa.
Lo specialista ambulatoriale, spesso sollevato dalla gestione chirurgica e dal parto, necessariamente si indirizza o verso la diagnostica strumentale, generalmente ecografia ginecologica e ostetrica, colposcopia, oppure in direzione di un approccio medico preventivo che richiede di gestire sul territorio la propria attività, come se si fosse in ambulatori diversi, tutti specializzati: in family planning, in menopausa, in uroginecologia, in sterilità di coppia, in patologie croniche, ecc.. Solo dopo adeguato filtro si invia a centri di alta specializzazione, dovendo far parte del livello primario di diagnosi e terapia, sul territorio, nel percorso delle diverse linee guida. A noi è richiesta l'emersione dei problemi, la prevenzione, la terapia medica, la gestione nella cronicità.
Ma, all'ambulatorio territoriale, le pazienti si rivolgono anche per una serie di pareri in relazione a notizie provenienti dai media, come terapie ormonali e rischi tumorali, la problematica attuale del vaccino HPV per le proprie figlie, con counselling che allungano ulteriormente le necessità di tempo.
Nominalità dell'ambulatorio territoriale
Se l'ambulatorio divisionale non è nominale, lasciando la donna ai possibili pareri diversi dei diversi professionisti, l'ambulatorio specialistico territoriale è sempre nominale. Ciò comporta che correttamente una paziente si rivolga allo stesso medico, ritenendo di essere presa in carico e condizionando la propria soddisfazione alla relazione e ai buoni risultati, rassicurata nei fallimenti terapeutici solo da un precedente approfondito consenso informato, che specialmente in questo caso necessita di tempi ben più lunghi di quelli previsti dal tempario del SUMAI (20 minuti).
Il “contratto” inerente la visita ginecologica della paziente con il ginecologo contempla che l'emersione di problemi e la prevenzione nel campo della salute riproduttiva siano la pratica ambulatoriale e consultoriale di qualità di riferimento. L'Istituto Superiore di Sanità richiede l'empowerment della donna come strategia di salute ed è il Piano Obiettivo Materno Infantile che affida l'attività preventivo-clinica al territorio e l'attività ad alta tecnologia in ospedale.
La visita ostetrica
E' una visita che richiede costantemente un maggior impegno, un counselling continuo, su diagnosi prenatale, alimentazione, stile di vita, attività lavorativa e certificazioni, predisposizione indagini e coordinamento di tutto il percorso nascita. Inoltre, ormai si gestiscono quasi esclusivamente prime gravidanze, con poche donne con esperienze precedenti, in un contesto sociale molto meno accogliente e protetto, senza quello scambio di competenze familiari tipico di tempi che non ci sono più, quando adesso messaggi mediatici in tre minuti di spazio televisivo, espongono ad ansia, preoccupazioni, emozioni che richiedono molto più tempo, agli specialisti responsabili, per essere rimesse nella giusta carreggiata.
Utenza svantaggiata
Età avanzata, adolescenti, disoccupazione o remunerazione insufficiente, etnie dove alto è il rischio di situazioni di violenza, sopraffazione o semplice esclusione dal contatto con la realtà italiana, richiedono tempi ulteriori. Altro ancora è la difficoltà alla comprensione per problemi linguistici non risolvibili. l'empowerment di tale popolazione è necessaria e spesso il filtro esercitato dal ginecologo territoriale, rimane frequentemente il luogo “unico” della salute.
Conclusioni
Le attività preventive per la salute riproduttiva sono standardizzate a livello internazionale e nazionale, culturalmente definite in conferenze internazionali (Odessa, Cairo, Pechino, Pechino + 5), devono tener conto delle problematiche di genere. Nella tabella 1 le attività preventive sono raggruppate per età e situazioni particolari al fine di interpretare adeguatamente i compiti del ginecologo territoriale e meglio comprendere i tempi necessari della visita ginecologica e ostetrica ambulatoriale. Tutto ciò richiede un ampio consenso tra tutti gli operatori, al fine di disegnare l'elemento di omogenizzazione delle politiche sanitarie, esposte eccessivamente a differenziazioni regionali, laddove le politiche preventive riconosciute efficaci svolgono al meglio la propria azione di risparmio economico e di benessere per la tutta la popolazione, compresa quella normalmente svantaggiata, quando applicate a tutta la popolazione.
Usciamo dagli anni '70 e ridefiniamo gli standard moderni, nelle procedure territoriali e nella comunicazione con il 2° livello ospedaliero.
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Tab. 1 Prevenzione per età e condizione.
Compiti e responsabilità del ginecologo ambulatoriale
Età periadolescenziale
- della gravidanza indesiderata
- delle malattie a trasmissione sessuale e doppia protezione
- HPV e vaccinazione
- contraccezione d'emergenza
- dismenorrea ed endometriosi
Età fertile
- Resistenze alla contraccezione
- Scuola della fertilità e prevenzione della sterilità
- Prevenzione delle gravi patologie infettive (MTS) e gestione vaginiti
- Vaccinazione rosolia
- Prevenzione delle malformazioni (base infettiva, tossica, alimentare)
- Assunzione di acido folico preconcezionale
Dal puerperio in poi
- pro allattamento naturale
- emersione della depressione
- emersione e presa in carico dell'incontinenza urinaria
- prevenzione delle gravidanze indesiderate e abuso del fumo
Dalla premenopausa in poi
- prevenzione delle patologie cardiovascolari
- prevenzione dell'osteoporosi
- prevenzione delle artropatie
- prevenzione dell'atrofia e dei tre sintomi correlati: dispareunia, S. da urgenza-frequenza, cistiti ricorrenti
- prevenzione dell'isterectomia 6. gestione incontinenza urinaria
Sempre
- Valutazione della violenza di genere: riconoscimento dei segni e dei sintomi
- Valutazione del pavimento pelvico con: studio del dolore mestruale, dispareunia
- Gestione clinica delle disfunzioni del pavimento pelvico, compresa l'incontinenza
Cosa deve essere comunicato
- Va sempre considerata la necessità di spiegare le patologie e le strategie preventive
- Va illustrata a cosa serve la terapia (strumento fondamentale per la compliance alla terapia)
- Vanno descritti gli effetti collaterali delle terapie e della contraccezione o dell'HRT
- Si devono segnalare gli effetti secondari a rischio e va gestita la risposta emozionale, soprattutto in un contesto dove la paziente abbia un rapporto scarsamente dialogato con il medico di famiglia
Ricade sul ginecologo
- la cattiva gestione dei Cuptel
- la non predisposizione di agende interne
- il ritardo delle pazienti in relazione al rapporto con gli impiegati
- la indisponibilità più o meno continuativa dell'infermiera, per impiego contemporaneo a più servizi
- Problemi organizzativi vari, come pagamenti, mancate prestazioni
- L'overbooking, che determina tempi lunghi in sala d'attesa, malumori e minore disponibilità delle utenti, impossibilità a concedersi pause
