Un mio intervento sugli IUD, nel forum di "Cerchi", una miscellanea di argomenti sugli IUD, in risposta a sollecitazioni del forum. Non vi sono modifiche nel documento per rappresentare una delle modalità di scambio di informazioni e pareri tra ostetriche, ginecologi, epidemiologi, Istituto Superiore di Sanità. Dalle modalità di applicazione meno dolorosa e sicura, alla reperibilità dei documenti, alle politiche sanitarie, alla riduzione dei costi contraccettivi
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Milano 19/5/2010 In ritardo, ma lungo
IUD, introduzione entro le prime 48 ore dal parto classe OMS 2. IUS classe OMS 3. Dopo 30 giorni classe OMS 1 per entrambe. Abbiamo tradotto come SMIC (Arisi did it): ""Elegibility criteria for contraceptive use" III edizione a breve sul sito OMS, SMIC e Agite la versione italiana on line. E' già disponibile in altre lingue sul sito OMS
IUD immediatamente post IVG. Ci sono dati in Italia? Si!
Per la rivista SMIC "Contraccezione Sessualità Salute Riproduttiva" abbiamo raccolto le esperienze di Silvana Agatone, Lisa Canitano (Roma e Ostia), il consultorio di Senigallia, Alzano Lombardo (Silvia Von Wunster una delle poche primario donna, la quarta che io sappia in Lombardia). C'è anche l'esperienza del San Carlo di Milano, verificheremo se ha dati di follow up. Lisa Canitano mi garantiva un certo numero di casi di follow up (elemento di valutazione essenziale) ad un anno dall'applicazione IUD appena dopo l'IVG, più casi di follow up a sei mesi.
Niente lidocaina in spray
Il metodo più efficace, in senso del contenimento del dolore, è prendere il collo dell'utero tramite pinza di Hegar cercando di rimanere abbastanza superficiali 2-3 mm di profondità, pinza orizzontale, laddove non sia necessaria una forte trazione sul collo, escludendo il canale cervicale, ma vicino all'OUE.
Concordo con la descrizione di Lisa, e dal punto di vista medico legale non c'è approccio più sicuro (garanzia per te e per la donna).
L'isterometria è a mio avviso altrettanto mandatoria. Una asincronia tra isterometria e il fermo a cm 1 sull'applicatore mi ha personalmente evitato applicazioni inadeguate costringendomi ad una verifica più attenta.
L'isterometria si allunga quando per errore si mira verso gli angoli tubarici anche con lievi modifiche del profilo del fondo uterino (magari un pò a sella?).
C'è modo di ridurre la dislocazione IUD proprio a partire dall'isterometria accurata.
Un pò di lieve disturbo in più, grande disturbo in meno, era e rimane una mission.
Come SMIC siamo in conclusione dell'allestimento della seconda monografia sugli IUD. Quando sarà pronta 1-2 mesi manderò il link su www.smicontraccezione.it anche sul forum Cerchi, i links delle due monografie
Mirena e Know how
Caro Pietro ti ricorderai del convegno che avevamo organizzato sulla riduzione delle isterectomie (2001), la contraccezione con progestinici orali durante l'allattamento, il divieto di nonossinolo 9. La Dubini ha inviato tutto il materiale necessario per ogni approfondimento sullo IUS. Altro la Dirce da Modena. Il Know how c'è tutto manca una condivisione di pratiche e contraccezione e IUD nei LEA necessari per una realtà diffusa a livello nazionale.
Nei consultori di Milano inseriamo Mirena a ticket basso (sotto i 20 euro) come per le altre spirali, dal 1999, entrata da pochi mesi nel mercato italiano, ma che prima compravo in Svizzera, prima che Mirena fosse venduta alla Schering.
E' errato considerare lo IUS un sistema a costo alto
Le ASL le comprano ad un prezzo di intorno a 90 euro e da tempo è dimostrato il minor costo in termini umani ma anche farmaco-economici dell'uso di uno IUS vs. isterectomia. Poi la Mirena ha una durata anche superiore ai 5 anni dichiarati (intorno ai 7 anni e in relazione al quadro mestruale). Le nuove pillole costano intorno ai 15 euro x 60 mesi sono 900 euro. 4 euro x 60 mesi delle pillole a basso costo sono 240 euro, ma nel frattempo dovrai aspettarti un numero elevato di gravidanze nel gruppo pillola. Al momento allo IUS è attribuita un'efficacia, nell'uso comune, due volte superiore alla sterilizzazione tubarica.
Dal punto di vista farmacoeconomico è sbagliato pensare solo all'isterectomia quando lo studio della Bocconi, contemplando anche i costi di controlli e dropout vedeva solo una piccola differenza a favore di Mirena (ma molti meno costi sociali e umani). Anche la gravidanza indesiderata e l'intervento per IVG costano. Una IVG evitata permetterebbe l'acquisto di circa 10 Mirena (costo ASL). Se l'ASL donasse dieci Mirene a 10 coppie che usano il condom non costantemente eviterebbero almeno una IVG ogni anno (uso tipico condom 15% di fallimento). Ogni anno per 5 anni. Questa non è farmacoeconomia, è giocare con i numeri, ma perché non ridurre la necessità dell'acquisto di preservativi ad una coppia sposata o consolidata offrendo un metodo ad alta efficacia (uso perfetto del condom 2% di fallimento del condom maschile e 5% nell'uso perfetto di condom femminile).
Ritornare gratuità al family planning, almeno nei consultori, era la proposta del Forum del 2004.
Ci siamo riusciti solo nei consultori della Puglia, con le nostre AGITE Rosella Guagliardo, Maristella Ghiazza e altri, che ancora adesso offrono gratuitamente contraccettivi ormonali. Mi è meno chiara la situazione sulle spirali, due anni fa dipendeva dalle ASL pugliesi. Se alleggeriamo dei costi della contraccezione la popolazione ci potremmo aspettare un aumento della contraccezione nelle classi meno agiate.
Proprio la farmacoeconomia dovrebbe favorire l'adozione di IUS da parte delle ASL, riducendo ricoveri, interventi, maggiori complicazioni. Era uno dei punti di attenzione che avevamo posto anche in occasione del Forum per i Consultori organizzato insieme alla CGIL nel 2004.L'adozione di un mezzo avanzato tecnologicamente, ma fondamentale per la riduzione di complicanze iatrogene, rimane negletto a distanza di 12 anni circa dalla sua commercializzazione in Italia.
Il counselling pre-inserimento ritengo che vada ripetuto anche in due occasioni separate.
Questa discussione mi ha spinto a cambiare qualcosa nel mio comportamento; visto i costi si potrebbe effettivamente proporre nei consultori di Milano l'applicazione IUS ad un controllo post partum.
ggekina
Ove fosse meno farmacoeconomico l'uso di IUS andrebbe garantito lo stesso per "favorire le forze del bene contro le forze del male"; come dice il nostro amato presidente. Ovvero "contraccezione ad alta efficacia vs. isterectomia - e meno mutilazioni genitali femminili chirurgiche.
Come vedi cara ggekina, tu sarai fissata sull'epidurale, a me "piglia" molto la riduzione delle isterectomie, ormai ahimé da troppi anni (1983-4). Insieme alle "ragazze del massaggio antidolorifico intrapartum", potremmo fare un bel gruppo in Cerchi di sottogruppi monomaniacali (ca' ognun'è fess rint 'o proprio courtyard).
Diversa è l'ASL diverso è il ticket
All'ASL Milano 2 invece, sempre dal 1999, applicazione IUS a prezzo molto superiore rispetto i consultori di Milano (federalismo fiscale?), col ticket di 130 euro (130 di ticket meno 90 euro di costo per le ASL, il "pusher" ASL "sgama" intanto circa 40 euro alla donna, visto che in più della paga il ticket per l'applicazione). Io ci sto lo stesso almeno c'è la possibilità di applicarlo. Segnalo la sperequazione, discusso con dirigenti, ma ognuno delle rispettive ASL conosce e/o applica regole diverse (federalismo legale e amministrativo estremo; una forma di perversione).
Chi mette le spirali?
In ambedue le ASL (Città e Milano provincia 2 ) nonostante si riduca il numero di colleghi che applicano lo IUD, stranamente molti di meno applicano lo IUS.
Forse aver tolto le PIP non premia chi si presta a lavori più rischiosi e a perizia consolidata. E' un bene rendere omogeneo lo stipendio?
Mirena la spirale delle cattoliche
La Mirena funziona sostanzialmente come la minipillola, gli spermatozoi non superano il canale cervicale.
Gli obiettori non fanno peccato se mettono uno IUS e quindi li aspetto a rimpolpare il numero dei medici che applicano IUD, IUI (Gynefix e mini) e IUS.
Le visite di controllo
una dopo la prima mestruazione. Un secondo controllo a 3-4 mesi è utile per rassicurare e sostenere la scelta della donna nel periodo in cui la causa principale del drop out (lo spotting) si manifesta o se tutto va a posto (magari solo con pochissimi spotting).
Un ulteriore controllo dopo e ogni 12 mesi.
Il periodo iniziale è fondamentale per ridurre drasticamente il drop out. Quasi tutti gli IUS vanno a scadenza e poche donne hanno richiesto la rimozione.
GyneFix
A Milano ho potuto inserire anche le GyneFix (IUD frameless) allo stesso prezzo (meno di 20 euro) fino a quando non è diventata di importazione, circa 5 anni fa (il vaccino però la ASL lo importa). Al tempo, nel consultorio di L.go de Benedetti a Milano l'ho inserita a decine di ROM del campo Triboniano, che si passavano la parola sull'assenza di crampi uterini e sulla lunga durata d'azione, 12 anni.
Tutto ciò mentre, come AGITE, stiamo preparando una sessione congressuale (e raccogliamo informazioni e documenti) sui regolamenti regionali per le attività ambulatoriali, che renderebbero impossibile in molte regioni, l'applicazione di IUD in assenza di un servizio di anestesia, dai consultori agli ambulatori privati.
Cosa fare?
- L'applicazione di IUD e IUS dovrebbero entrare nei LEA a costo 0 per le donne (almeno quelle a basso e medio reddito). Come diffondere IUS, e gratuità dei contraccettivi, almeno nei consultori?
- La formazione per operatori al counselling e consenso informato approfondito e ripetuto deve essere capillare e omogeneo. Sarebbe l'area dei consultori, programmiamo la formazione?
- Controllare che sia legale l'applicazione di IUD negli ambulatori ed in caso di problemi, sollevare insieme, a breve, la questione e trovare delle soluzioni (l'assicurazione paga in caso di danno? ecc.)
- focus group sugli IUD e IUS come si sta facendo in questi giorni a Den Haag al congresso europeo alla ESC, nei corsi di aggiornamento aziendali sulla contraccezione
- di chlamydia ne parliamo presto?
