Pillole contraccettive estroprogestiniche, effetti collaterali e risoluzioni
La "Pillola", contiene due molecole ormonali di sintesi chimica, estrogeni e progestinici. Dati per via orale, vengono facilmente assorbiti e svolgono numerose azioni: insieme bloccano l'ovulazione e, specialmente il progestinico, rende il muco del canale cervicale impenetrabile agli spermatozoi. Da un lato si blocca l'ovulazione e dall'altro il passaggio del collo dell'utero da parte degli spermatozoi.
· Quali scelte fra gli estrogeni e i progestinici sul mercato italiano?
· Quale pillola come prima scelta?
· Perché una monofasica come prima scelta?
· Quali effetti collaterali determinano pillole a maggiore o minor clima estrogenico?
· Pillola ed effetti collaterali
· Cambiare la pillola ai primi effetti collaterali?
· Perché è meglio non sospendere mai? Perché una pausa di 2 o 3 mesi è da sconsigliare?
· Qual è la migliore età per l'assunzione della pillola?
· Qual'età meno adatta?
· Quali farmaci diminuiscono l'efficacia della pillola?
· Come comportarsi se deve essere assunto un farmaco che interferisce con la pillola?
· Come comportarsi dopo la sospensione di un farmaco che antagonizza la pillola?
Punti in costruzione
· Quali sono gli errori di assunzione della pillola e come rimediare?
· In quale caso la pillola è curativa?
· Quale patologia favorisce?
· Quale patologia previene?
· Sesso e pillola: quali dati positivi e negativi
Quali scelte fra gli estrogeni e i progestinici sul mercato italiano?
Nonostante le continue introduzioni di nuove confezioni di contraccettivi orali, anche se è difficile crederlo:
1. L'estrogeno utilizzato è uno solo, l'etinilestradiolo, cambia solo la posologia, con le ultime pillole a basso dosaggio da 15 a 50 gamma. Tenete conto che il dosaggio attuale, nel 1980, era di 30 gamma di etinilestradiolo. Come dosaggio prediligo una monofasica di 30 gamma, perché dà il minor numero di effetti collaterali ad un elevata percentuale di pazienti.
2. I progestinici si dividono in IIa e IIIa generazione. Anche qui la ricerca farmaceutica non ha fatto molto, tanto che i progestinici di IIIa generazione sono stati accusati di procurare comunque un leggero aumento di tromboflebiti. Anzi, l'introduzione sul mercato degli ultimi progestinici, ha escluso il levonorgestrel (IIa generazione), ormai non più sotto brevetto, dall'utilizzo di altre case farmaceutiche, per pillole a basso costo. Paradossalmente, dopo le notizie di aumento delle trombosi con i progestinici di IIIa generazione, sono state immesse sul mercato pille con il levonorgestrel a prezzi più che raddoppiati con le stesse vecchie molecole, etinilestradiolo e levonorgestrel, nonostante la semplice riduzione di un terzo del dosaggio.
3. Una variabile è un progestinico "speciale", il ciproterone acetato, in caso di manifestazioni androgeniche, in particolare l'acne. Richiede un minimo di 35 gamma di etinilestradiolo
In conclusione:
1. Etinilestradiolo come estrogeno. Dopo 3 mesi dalla prima assunzione, o alla comparsa di effetti collaterali intensi (rara ma possibile), si potrà ventualmente modificare il dosaggio.
2. Come progestinico: in primo luogo escludere necessità del progestinico antiandrogeno, escludere progestinici di IIIa generazione se cefalea all'anamnesi o problemi della coagulazione anche nella storia familiare.
3. Dosaggio. Il dosaggio del progestinico segue il dosaggio dell'estrogeno
Quale pillola come prima scelta?
Il primo obiettivo del medico deve essere la prescrizione di pillole che diano il minor numero di effetti collaterali, perché solo in questo caso ci si può aspettare una assunzione prolungata e continuativa, unica garanzia dell'alta efficacia della pillola. Proprio la discontinuazione della pillola fa passare il rischio di gravidanza, dal teorico 0,1% al 3-5% dell'uso reale, di molto superiore al rischio reale della spirale 0,2-1%.
La prima causa di sospensione pillola è la mancata gestione degli effetti collaterali ancorché minimi, spesso per decisione della paziente, spesso prima dell'invio di una e-mail con la descrizione del problema. Ecco perché scelgo come pillole di prima scelta, allo stato attuale delle informazioni, pillole monofasiche a 30 gamma di estrogeni, con minor tasso complessivo di effetti collaterali.
Ma è la qualità degli effetti collaterali che deve essere messa al centro dell'attenzione: la depressione o malinconia, la diminuzione della libido, in sostanza il possibile peggioramento della qualità della vita sono difficilmente correlate a pillole a 30 gamma di etinilestradiolo.
In conclusione:
si può partire con una prima assunzione di pillola, in condizioni standard e non specifiche (come ritenzione idrica o cefalea anche senza assumere la pillola) con una pillola 30 gamma di estrogeni, ipotizzando un eventuale cambio in caso di manifestazione di effetti collaterali nell'occasione del controllo a 3 mesi dalla prima assunzione.
Perché una monofasica come prima scelta?
Una confezione di pillole per un mese, il blister, può contenere pillole con lo stesso dosaggio, con due e tre dosaggi diversi. Sono rispettivamente le monofasiche, bifasiche, trifasiche, rispettivamente.
La maggior parte delle donne non è contenta dei sintomi premestruali come la ritenzione idrica e la depressione, sintomi correlabili all'alto tasso di progestinici nella fase premestruale. La trifasica mima il ciclo femminile aumentando i progestinici nella terza fase potendo favorire quel nervosismo, depressione, gonfiore che la donna non vuole. Vi sono dei casi dove invece può infastidire la modificazione della propria ciclicità emozionale. Alcune artiste hanno scelto pillole trifasiche, come necessità di tutte le emozioni, anche le più nevrotiche ai fin creativi. La pillola in generale e la monofasica in particolare riducono gli aspetti negativi psicologici della sindrome premestruale.
In conclusione:
la monofasica può contenere le variabilità emotive determinate dalle fluttuazioni ormonali fisiologiche. La trifasica è particolarmente utile in caso di spotting.
Quali effetti collaterali determinano pillole a maggiore o minor clima estrogenico?
1. Pillole a maggior clima estrogenico (30-35 gamma) possono facilitare la ritenzione idrica, con un aumento di peso oggettivabile più con il controllo del peso che tramite variazioni delle misure in centimetri. Sempre opportuno controllare il proprio peso dopo le mestruazioni. Facilita in bassa percentuale la cefalea durante l'assunzione ed è la più opportuna in caso di cefalea durante la settimana di pausa. Rara, ma possibile e quindi da valutare, la nausea, ancor più raro il vomito. Hanno il minor impatto sulla libido o sulla depressione. Sono da consigliare in caso di cisti follicolari o luteiniche.
2. Pillole a minor clima estrogenico (15-20 gamma), danno percentualmente meno problemi di ritenzione idrica, di nausea o cefalea durante l'assunzione, ma possono favorire cefalea nella pausa o spotting durante l'assunzione della pillola. Sono maggiormente adatte in caso di frequente esposizione al sole
Le pillole di 15 gamma, che si assumono per 24 giorni invece dei classici 21, danno meno cefalea nella pausa e meno spotting delle pillole a 20 gamma, ma riducono le mestruazioni in maniera molto intensa e si può arrivare all'amenorrea. Sono da consigliare in caso di endometriosi o fibromi.
In conclusione:
sono gli effetti collaterali che indirizzano verso la pillola più adatta, in quel tempo, per quella donna. Per questo conviene l'utilizzo di una pillola standard, con eventuale cambio della pillola alla visita di controllo, da uno a tre mesi dopo la prima somministrazione.
Pillola ed effetti collaterali
La pillola che dà meno effetti collaterali ha un contenuto di 30 gamma di etinilestradiolo. È vero che la maggior parte degli effetti collaterali consiste in banali perdite ematiche scure, gli spotting ma oltre a poter dare irritazioni in chi utilizza miniassorbenti, è la causa principale di interruzioni dell'uso della pillola con conseguenti gravidanze indesiderate.
Le mestruazioni si riducono, ma in modo da permettere un flusso mestruale adeguato, che permetta un oggettivo riscontro alla sicurezza contraccettiva. Pillole con 20 gamma e ancor di più con 15 gamma di etinilestradiolo riducono le mestruazioni in maniera possibilmente eccessiva, fino a 1 giorno, magari di perdite scure.
La ritenzione idrica, che nel ciclo fisiologico femminile si manifesta dopo l'ovulazione, si può manifestare durante l'assunzione della pillola. Spesso la donna accorre per "evidenti" segni sulla pelle, dimenticando frequentemente, che la cellulite si deve vedere senza pizzicare la pelle, mentre la ritenzione idrica dopo poco e comunque tre mesi dalla fine dell'assunzione deve essere regredita completamente.
È veramente difficile evidenziare aumento di peso superiore ai 2 Kg e addirittura alcune pazienti vengono a richiederla perché dimagriscono durante l'assunzione. Aumenti di peso superiori ai 4 Kg dovrebbero essere riportati ad un controllo ginecologico per valutare la riduzione del dosaggio estrogenico o alternative. Ricordare sempre che tutte le condizioni emotive possono determinare modificazioni dell'appetito.
La cefalea è facilitata maggiormente dalle pillole a basso dosaggio estrogenico e specificamente nella pausa settimanale. Cefalea aumentata durante l'assunzione della pillola, invece che nella pausa, possono consigliare il passaggio a dosaggio estrogenico inferiore.
Persistenza di nausea dopo 3 mesi dall'assunzione o nausea particolarmente intensa collegata all'assunzione possono consigliare la riduzione del dosaggio estrogenico
Vomito durante l'assunzione, peraltro estremamente raro, consiglia riduzione del dosaggio già dal primo ciclo successivo, prima con pillola 15 gamma di etinilestradiolo e successivamente scegliendo fra pillola con solo progestinico e spirale o altro.
Cambiare la pillola ai primi effetti collaterali?
No. Se possibile aspettate la visita di controllo. Non c'è occasione più utile per capire le realtà sintomatologica ormonale di una donna, sicuramente molto meglio di qualsiasi esame. I dosaggi ormonali sono assolutamente inutili per determinare il clima ormonale della pillola più adatta ad una donna.
Perché è meglio non sospendere mai? Perché una pausa di 2 o 3 mesi è da sconsigliare?
Vi sono donne che hanno rapporti in occasioni di fidanzamenti prolungati intervallati da pause più o meno lunghe (un anno o più) ma vi è un maggior numero di donne che hanno pause sessuali inferiori ai tre mesi. L'organismo si adatta, con la produzione delle proteine di trasporto da parte del fegato, nell'arco di tre mesi; dopodiché il fegato ha preso la "misura" dell'impegno metabolico e "lavora a regime". In poche parole il fegato non riposa è allenato. La pausa lo decondiziona, "costringendolo" ad un altro periodo di adattamento (stress). Ma la sospensione determina altri problemi pratici. Due in particolare:
1. perdite di sangue irregolari e periodi di transizione con perdite, più prolungati o perdite ematiche alla ripresa del blister, salti mestruali
2. gravidanze indesiderate, anche in quelle fasi di passaggio, e quindi maggiormente dolorose, tra due relazioni o temporanei abbandoni.
Qual è la migliore età per l'assunzione della pillola?
La migliore età per l'assunzione della pillola è l'età giovanile. Dai 15 ai 25 anni si concentra il maggior rischio di gravidanze indesiderate, dall'inesperienza, alla elevata fertilità della donna giovane (30% di gravidanza per ciclo). Vi sono ovviamente meno complicazioni all'utilizzo della pillola perché è difficile in età giovanile essere ammalati e la patologia cardiovascolare è rara. Dai 15 ai 35-40 anni è il range di età più adatto. Deve essere ragionato l'uso nelle donne oltre i 40 anni.
Qual'età meno adatta?
Dai 40 ai 50 anni aumentano i rischi cardiovascolari (anche se valutati rispetto pillole a dosaggio superiore) soprattutto in caso di fumo. Ma è da tenere in conto dai 35 anni in avanti anche il rischio del Carcinoma al seno che è facilitato dall'assunzione prolungata e diventa importante quando il rischio del carcinoma al seno aumenta, oltrepassando i 40 anni. In più il rischio di tumore al seno si riduce dopo la sospensione dell'assunzione di estrogeni
Quali farmaci diminuiscono l'efficacia della pillola?
In primo luogo la pillola non presenta interazioni pericolose per la salute neanche in caso di uso di farmaci che facilitano la coagulazione del sangue. Il vero problema è la diminuzione dell'efficacia contraccettiva e la possibilità di gravidanze indesiderate:
1. quasi tutti gli antibiotici possono procurare interazioni con la pillola ma in particolar modo tutte le penicilline, le tetracicline e la rifampicina
2. La maggior parte degli antiepilettici: carbamazepina, pirimidone, fentoina, pirimidone
Escludere dai rischi contraccettivi gli antiinfiammatori e antidolorifici, le benzodiazepine (la maggior parte dei tranquillanti).
Come comportarsi se deve essere assunto un farmaco che interferisce con la pillola?
Un classico farmaco che riduce l'efficacia della pillola è l'amoxicillina molto diffusa come terapia antibiotica (penicillina semisintetica), viene prescritto in molte infezioni frequenti, dalle infezioni urinarie, alle bronchiti, per gli ascessi dentari.
1. I rapporti a rischio sono solo quelli avuti dopo l'assunzione del farmaco
2. Dall'assunzione del farmaco è necessario utilizzare sempre il preservativo. La pillola è utilizzata da donne che non vogliono assolutamente una gravidanza e non ha senso aumentare il rischio contraccettivo che si era deciso di tenere ai minimi livelli. Per questo è indispensabile che quei pochi rapporti con potenziali rischi contraccettivi vengano coperti con metodi barriera (preservativo, diaframma, preservativo femminile). Cosa fare? Comprare i preservativi insieme al farmaco.
3. Il meccanismo che favorisce l'interazione farmaci - pillola, determina fino al dimezzamento del dosaggio del farmaco presente nel sangue: quindi pillole con dosaggio di 15-20 gamma di etinilestradiolo, sono più facilmente a rischio delle pillole a 30-35 gamma di etinilestradiolo
Come comportarsi dopo la sospensione di un farmaco che antagonizza la pillola?
Non vi sono regole descritte e precise ma potrebbe essere consigliabile:
1. utilizzare il preservativo fino a 5 giorni dopo la sospensione del farmaco a rischio
2. La prima delle tre settimane di assunzione della pillola l'interazione ha potenzialmente più effetto e bisogna stare molto attente
3. Se l'assunzione del farmaco è avvenuta nella terza settimana è meglio utilizzare il preservativo fino all'arrivo delle mestruazioni
Quali sono gli errori di assunzione della pillola e come rimediare?
In quale caso la pillola è curativa?
Quale patologia favorisce?
Quale patologia previene?
Sesso e pillola: quali dati positivi e negativi?
