Quadri clinici e terapia
Non siamo davanti ad una realtà rigida ma davanti a sfumature che certe volte con difficoltà fanno capire la reale provenienza del disturbo. Non è solo un quadro di "bianco" cutaneo-mucoso che deve guidare la terapia, ma un'associazione tra ispezione e sintomatologia, ricercando il "racconto nascosto". Per esempio, frequente causa di disturbo vulvare, riferito anche come urinario, è la tendenza di certe donne a lavarsi costantemente, anche ogni volta dopo aver urinato, asciugandosi con salviette di cotone, strisciando su pelle e mucose più facilmente irritabili. Qualsiasi terapia sarà inutile perchè il disturbo è mantenuto dalla abitudine della donna. L'indagine può estendersi quindi anche alle modalità dell'igiene personale.
Non evidenza di atrofia vaginale. Segnalazioni della donna, scarse o nulle.
- non c'è motivo di usare una terapia ormonale
- può bastare fare le domande
- informare sui disturbi tipici della carenza estrogenica
Atrofia evidente all'osservazione. Segnalazioni scarse o nulle.
- segnalare la situazione riscontrata oggettivamente e indagare maggiormente sui sintomi, più specificamente
- predisporre una informazione degli eventuali benefici della terapia
- proporre un ciclo di terapia di due mesi e rivedere la donna alla fine della terapia
- distinguere un bianco atrofico da una distrofia vulvare, una VIN
- invio a centro di secondo livello per la patologia vulvare
Atrofia lieve, con solo alcuni tra i sintomi: secchezza vaginale, lieve disturbo urinario o prima cistite, disagio nel rapporto sessuale
- proporre un ciclo di terapia di due mesi
- controllo alla fine della terapia
- in caso di risoluzione basarsi sul dato oggettivo ed eventualmente prescrivere un secondo ciclo con controllo a 6 mesi
- in caso di risoluzione valutare la volontà della donna di avere un approccio preventivo
In caso di atrofia media, dispareunia modesta, rare cistiti nel tempo, S. da urgenza frequenza
- proporre due cicli di terapia, ognuno di due mesi con 2 compresse alla settimana, intervallato da un mese di pausa
- controllare la donna a 3 e 6 mesi per valutare eventuale progressione del miglioramento anche nel secondo ciclo
- considerare la possibilità di un rapido svanire dell'efficacia terapeutica, necessarie cure più costanti o croniche
- chiedere alla donna di ritornare in caso di precocità del ritorno dei sintomi
In caso sintomatologia atrofica grave, con grave dispareunia, cistiti recidivanti con necessità ripetuta di antibiotici, urge incontinence
- questo è il caso di una terapia estrogenica locale, da proporre come indispensabile, a livello vaginale
- cicli inizialmente ripetuti, valutando anche l'opportunità di una terapia a lungo termine
- valutare le condizioni della vulva e della necessità di terapia ormonale esterna con creme; terapia solo vaginale o solo vulvare per non cumulare la dose
- ricontrollare le modificazioni dopo terapia entro due settimane dalla fine della terapia
- predisporre, le indagini di primo livello, da un citologico urinario, un colturale vaginale con batterioscopico a fresco, misurazione del pH vaginale se possibile, in caso di disturbi vaginali dopo la terapia
- tipizzare l'agente infettivo urinario con urinocoltura e antibioticoterapia mirata
- diario minzionale pre e post terapia estrogenica locale, in caso di disturbi urinari
- valutare la densità urinaria e lo stato di idratazione della donna
- ai controlli valutare necessità ecografia apparato urinario (ecografia addome completo), con misurazione del residuo postminzionale (RPM)
- escludere la presenza di lesioni dopo detersione o uso di carta igienica
Efficacia terapeutica del 17 beta estradiolo vaginale
Gli estrogeni svolgono un ruolo su tutti i tessuti epiteliali, compreso il livello cutaneo extragenitale. Anche il metabolismo del tessuto connettivo e la biosintesi del collagene sono modulati dagli estrogeni e a ciò è collegata la riduzione del contenuto di collagene di tutta la vagina e del collagene periuretrale in perimenopausa. Alla somministrazione ormonale per via vaginale si richiede di avere un effetto sull'epitelio e sul connettivo vaginale, uretrale, vescicale. Il 17 beta estradiolo ha un effetto su tutte queste componenti; l'estriolo ha un buon effetto sull'epitelio vaginale ma non sembra possedere un effetto sulla proliferazione dei fibroblasti. Efficacia del 17 beta estradiolo sui fibroblasti della fascia pubocervicale In uno studio sulla fascia pubocervicale ottenuta durante procedure chirurgiche su 8 donne, sono stati studiati i fibroblasti isolati e messi in coltura con diversi composti, contenenti 17 beta estradiolo, estriolo, daidzeina (isoflavone di soia). Solo il 17 beta estradiolo dimostrava di avere un'efficacia sull'aumento della proliferazione dei fibroblasti di quel tessuto, almeno in vitro. (Human lower urinary tract fibroblast proliferation after estrogens treatment in vitro. J. Tomaszewsky et al. Gynecological endocrinology vol 18 suppl. 1 pag 273)
Per quanto riguarda i benefici sull'apparato urinario, l'assunzione di 1 una compressa di 17 beta estradiolo (Vagifem) a livello vaginale, due volte alla settimana è la dose minima per ottenere un effetto terapeutico.
La prescrizione è in relazione al beneficio che la donna ottiene con un ciclo dello stesso dosaggio, 1 sera si 1 sera no, per un periodo di due mesi. Gli applicatori a forma di penna permettono alla donna di non inserire le dita in vagina, non sbrodola in quanto non è un ovulo, con un notevole aumento della compliance, suggerendo una modalità di applicazione anche per altre molecole.
Nella frequente confusione sulle terapie con ormoni sessuali, può capitare di non considerare le differenze che vi sono tra le molecole, i dosaggi, le formulazioni, le vie di somministrazione. La terapia estrogenica locale con 17 beta estradiolo in dose di 25 microgrammi 1 +1 compressa alla settimana, rappresenta la terapia minima efficace per esercitare una azione positiva sulla vagina e sul basso apparato urinario (uretra e vescica). Tale efficacia non comporta rischi significativi, visto che l'utilizzo ad un anno con due compresse settimanali, non ha evidenziato un effetto negativo sull'endometrio né un dosaggio plasmatico superiore ai valori di riferimento per una donna in menopausa. Già a dosaggio dimezzato lo stesso ormone esercita effetti positivi solo a livello vaginale. Verranno prese in considerazione modalità di assunzione per cicli di due mesi, con una compressa ogni due sere.
Dosaggi ormonali circolanti e sicurezza del 17 beta estradiolo vaginale
Evidenziare modeste modificazioni (diminuzione) delle gonadotropine e un aumento del tasso di E2, entro il range di normalità, è il fondamentale elemento rassicurante, per la prescrizione di 17 beta estradiolo. Sono stati misurati i valori basali ematici dell'E2, FSH, LH e a distanza di 2,12,24,36,52 mesi. C'è stata una modificazione modesta in tutti e tre gli ormoni, con valori che rimangono nel range postmenopausale. Il tasso di E2, per esempio è passato da 0 a 12 mesi, da 9,6 pg/ml a 11,3 pg/ml, entro il range fisiologico (range E2 da 0 a 15 pg/ml)
Effetti sulla mucosa uterina
In 51 pazienti post-menopausali con sintomi di atrofia urogenitale, sono stati proposti due regimi con una o due compresse vaginali alla settimana, con 25 mcg di 17 beta estradiolo, del diametro di 6 mm di diametro, somministrati per un periodo di 50 settimane, con un ciclo iniziale di una compressa vaginale per 15 giorni. Confrontare le due dosi per un periodo così lungo, richiede un'analisi dei potenziali rischi e la valutazione dei benefici.
Il primo obiettivo dello studio era di valutare possibili azioni sistemiche e particolarmente gli effetti sulla mucosa uterina. In questo studio su 40 donne, 38 avevano un endometrio atrofico, due un endometrio debolmente proliferativo.
Varie
Impatto sulla coagulazione. Solo il periodo iniziale di una terapia con 17 beta estradiolo vede aumentare il dosaggio ematico in maniera evidente, ma quando si assiste ad una ristrutturazione della mucosa vaginale, con aumento dello stroma ed epiteliale, la dose circolante diminuisce stabilendosi ad un livello appena superiore ma entro i limiti normali di una donna in menopausa senza terapia. Non si prevede quindi un possibile impatto significativo sul sistema coagulatorio.
Problematiche senologiche. Non sono riferite dalle donne tensioni o turgori al seno significativi.
