Le malattie tiroidee sono presenti nel 5% delle gravidanze con alcuni effetti negativi su gravidanza e neonati. L’ipotiroidismo complica il 3% delle gravidanze di cui il 2-2.5% sub-clinico e lo 0.3-0.5% clinico. La causa più comune è la tiroidite autoimmune; gli anticorpi anti-tiroide sono presenti nel 11-15% di tutte le donne in età fertile; nel 20-40% si svilupperà ipotiroidismo o in gravidanza o nel puerperio. L’ipertiroidismo si manifesta nel 0.1-1.0% delle gravidanze è la causa più frequente è il morbo di Graves
Screening e problematicità degli esami ormonali tiroidei nel 1° trimestre di gravidanza
Le raccomandazioni attuali si limitano allo screening del TSH nelle donne ad alto rischio per distiroidismo prima della gravidanza o nel primo trimestre. Nel primo trimestre la diagnosi di ipotiroidismo richiede un valore di TSH superiore a 2.5 mIU/l, nel 2°-3° trimestre se oltre 3.0 mIU/l. In uno studio del 2013 solo il 56% delle donne confermarono un valore alto di TSH e normale FT4, ripetendo l’esame a distanza di una settimana. Mancano quindi informazioni sulla reale dinamica del TSH nel primo trimestre di gravidanza, risultando diagnostico comunque con valori di TSH sopra le 10 mIU/l. La concentrazione della thyroid binding globuline cresce fino alla 20a settimana causa degli alti livelli degli estrogeni; i livelli di TSH diminuiscono nella prima parte della gravidanza a causa della stimolazione diretta sulla tiroide delle HCG. I TPO-Ab e TG-Ab diminuiscono nel corso della gravidanza con la possibilità di falsi negativi.
E’ efficace la terapia del “ipo- e ipertiroidismo” sulle complicazioni della gravidanza?
E’ da considerare che solo pochi studi randomizzati sono stati pubblicati sull’efficacia dello screening e del trattamento di ipotiroidismo clinico e sub-clinico con levotiroxina, ma i loro risultati hanno dimostrato un effetto piccolo o nullo nel prevenire le complicazioni della gravidanza. Gli effetti del trattamento con levo-tiroxina sullo sviluppo cognitivo del neonato e sugli outcome della gravidanza neonatali sono attualmente sotto studio. Si attendono risultati per il 2015.
In caso di ipertiroidismo il rischio di eventi avversi neonatali aumenta anche in corso di trattamento
Ipotesi di lavoro
Si ritiene che l’ipotiroidismo sub-clinico aumenti il rischio di aborto e perdite fetali, l’ipertensione, distacco placentare, parto pre-termine, diminuito sviluppo neurologico, anemia materna ed emorragia, aumento dei TC, presentazione di breech, piccoli per l’età gestazionale e sofferenza fetale, con trattamento neonatale intensivo per sindrome da stress respiratorio. Comunque, alcuni studi, non hanno trovato associazione tra risultati avversi perinatali e ipotiroidismo.
Conclusioni
Se per l’ipotiroidismo clinico (3-5 donne gravide su 1000), spesso già diagnosticato in epoca preconcezionale, la terapia va iniziata immediatamente, vi sono dubbi sull’utilità del trattamento delle donne gravide con ipotiroidismo sub clinico.
Ad una difficoltà nella corretta individuazione dell’ipotiroidismo nel primo trimestre di gravidanza si associano i dubbi sulla efficacia della terapia nell’ipotiroidismo subclinico per la riduzione degli eventi avversi su gravidanza e feto.
La prescrizione del TSH in epoca gravidica espone ad un aumento dei costi sanitari, ad un percorso diagnostico accidentato, senza un’efficacia scientificamente dimostrata della terapia, proprio nei casi che verranno individuati dallo screening. Un’attenzione particolare va riversata all’anamnesi familiare e ai dati clinici della donna in esame con prescrizione comunque sia pre-gravidica che gravidica, nei casi da considerare a rischio (vedi tabella 1).
Anche in caso di ipertiroidismo la individuazione della patologia e la seguente terapia non hanno un impatto significativo sugli outcome gravidici e neonatali.
E’ opportuno richiedere sempre il valore del TSH dopo un primo aborto spontaneo in epoca preconcezionale (NDR).
Tutti i dati bibliografici provengono da una review del 2013, Thyroid Disease During Pregnancy, di Tuija Männistö come Expert Rev, al riferimento: Endocrinol Metab. 2013;8(6):537-547.Expert Review of Endocrinology and Metabolism.
Il testo è stato riordinato al fine di valutare la razionalità della richiesta del TSH a tutte le donne gravide con gli esami del primo trimestre, come screening della funzionalità della tiroide
