La mancanza di una politica territoriale in Italia non ha fermato le elaborazioni delle associazioni e i confronti internazionali sulla funzione del ginecologo medico e preventivo. Vogliamo un sistema territoriale di qualità e ciò nel campo della ginecologia è possibile con la corretta individuazione delle patologie di gestione territoriale.
Le politiche di promozione della salute saranno finanziate in aggiunta all’attività ambulatoriale spontanea, con l’attivazione progressiva dei servizi in relazione al finanziamento ad hoc.
La specialistica ginecologica ambulatoriale e i consultori familiari devono potersi riaggregare in strutture territoriali coordinate. Un esperienza in tal senso è quella dell’ASL di Bologna che riunisce in un’unica struttura, due servizi, consultoriale e ambulatoriale, associando anche la diagnostica strumentale, con isteroscopia, colposcopia ed ecografie.
Non dettaglio le specificità nuove da attribuire ai consultori, nel campo della gravidanza fisiologica e nella assistenza agli stranieri. Ambedue coinvolgono scelte complesse:
- nel primo caso è indispensabile la definizione dei servizi che il consultorio deve dare in termini di assistenza alla gravidanza fisiologica e al monitoraggio della modalità della gestione del travaglio e del parto, con tutte le implicazioni di responsabilità professionale, organizzazione e coordinamento necessarie; il tutto richiede un documento ad hoc; indispensabile il contenimento dei tagli cesarei, non lasciando solo il medico di fronte alla copertura assicurativa non garantita, boomerang per i diritti della donna, certamente non maggiormente tutelata
- nel secondo caso, devono essere chiarita quale assistenza e integrazione si propone allo straniero, il finanziamento del sistema sanitario di gente non registrata, conosciuta, ufficiale, con politiche assistenziali regionali, che dovrebbero essere diverse, solo in funzione delle specificità etniche e del numero degli assistiti; certamente non è lavoro improvvisabile, vista la necessità di progetti ad ampio respiro e la disponibilità di mediatori culturali
Contraccezione e follow-up
la qualità di un servizio di family planning pubblico necessita di nuove attenzioni, con la capacità di ruolo clinico, epidemiologico, di valutazione degli effetti collaterali e secondari gravi. La qualità del servizio è anche la misurazione dei parametri specifici della contraccezione come tasso di continuità, percentuale e cause di drop out contraccettivo, la misurazione e valutazione della compliance e degli errori di assunzione per sviluppare progetti specifici per popolazione data (realtà culturale su maternità, aborto e contraccezione, ecc.).
Individuazione del rischio MTS
senza una politica di screening sul territorio nazionale, su patologie ampiamente indagate da più di un decennio a livello internazionale come la Chlamydia trachomatis, è necessaria almeno una politica territoriale, che individui le fasce a rischio adolescenziali e giovanili. La mancanza di prevenzione avrà gravissimi riflessi sulla fertilità, quando vi sono restrizioni alla terapia della sterità e un fondo nazionale sanitario ad hoc molto limitato. Non attivare progetti sulla chlamydia (patologia quasi sempre non evidente, paucisintomatica) non permetterà la diagnosi; sono conosciutissimi gli effetti della chlamydia sulla fertilità (per chiusura delle tube nelle donne e ostruzione dei canali deferenti nell’uomo) e come causa importante di gravi infezioni pelviche.
Servizi per gli adolescenti
Gli adolescenti necessitano di servizi dedicati e prevenzioni specifiche da attuare verso la gravidanza indesiderata e le malattie a trasmissione sessuale, con servizi clinici, informativi e formativi. È uno dei settori dove educazione e attività preventiva, disponibilità, gratuità e fruibilità dei servizi, ritorna i migliori risparmi nel campo della salute sessuale e nella formazione alla scelta dell’individuo, nel tema fra i più scottanti e sconvolgenti per l’adolescente: l’acquisizione del piacere e la responsabilità nuova dell’individuo post-pubere.
Patologia ginecologica benigna e contraccezione ormonale
la contraccezione ormonale ha elevati effetti preventivi sulla patologia benigna ginecologica (polipi endometriali, fibromi uterini, cisti ovariche funzionali, dolore mestruale ed endometriosi, la cosiddetta patologia disfunzionale) che curativi. Solo un approccio rigoroso ha la possibilità di controllare lo sviluppo delle formazioni benigne. Intervenire medicalmente con la contraccezione ormonale previene la gestione chirurgica dei casi.
Progetto riduzione isterectomia
in Italia il libro “Abuso dell’isterectomia. Violenza alla donna e danno alla salute. Isterectomia. Il problema sociale di un abuso contro le donne” coordinato da Mariarosa Dalla Costa circoscrisse il campo di azione necessario, per arrivare anche in Italia alla limitazione delle pratiche demolitive sull’utero.
In Francia è stata fatta una lotta del movimento femminile, chiamata “Ne touche pas mon gynécologue”, in difesa del “gynécologue medicale”. Proprio l’abolizione del servizio in Francia evidenziò un immediato aumento delle pratiche demolitive, con diminuzione delle stesse al ripristino del servizio di ginecologia territoriale.
Per ora sia Arisi (IPPF), che l’A.Gi.Co. che l’AIED hanno assunto una posizione ufficiale per usare sempre di più le procedure mediche che portano alla riduzione dell’isterectomia. Ci vuole una cultura sanitaria predisposta ad una minore invasività, se non strettamente necessaria, anche nelle procedura diagnostiche.
Dolore mestruale e contraccezione ormonale
l’approccio al dolore mestruale e all’endometriosi si sta modificando a livello internazionale, ponendo sempre di più la riduzione della diagnostica invasiva e delle procedure di bruciatura delle isole endometriosiche tramite pelviscopia; anche ciò rilancia il ruolo della contraccezione ormonale e della ginecologia medica.
Prevenzione oncologica
s’impongono nuove tematiche per quanto riguarda le procedure di individuazione dei rischi oncologici individuali e specificamente la farmacoprevenzione oncologica. I modulatori dei recettori estrogenici (SERM) hanno già evidenziato un loro ruolo nella riduzione del rischio del tumore mammario. Il ruolo del tamoxifene è ben conosciuto. I test per l’individuazione del rischio genetico di sviluppare un carcinoma mammario saranno a breve disponibili anche in Italia.
Counselling in menopausa
Un servizio di gestione della menopausa in consultorio, favorisce una informazione dettagliata, comprensibile e corretta, per riduzione del rischio vascolare e osteoporotico con la programmazione di un’attività fisica e di adeguate di modificazioni alimentari, ecc.
La terapia ormonale richiede un grosso impegno sia nel counselling che nel consenso informato, tempo. Sono opportuni ambulatori ad hoc in ospedale? Non è lì che si rischia un eccesso non motivato di prescrizione di terapia ormonale?
Si svilupperà maggiormente la terapia dell’atrofia urogenitale, a cui le nuove generazioni di donne in menopausa, tenderanno in misura maggiore.
Uroginecologia
se la diagnostica ginecologica di primo livello (la grande percentuale dei casi), in un paese che vede circa 2 milioni di donne con problemi uroginecologici, non verrà portata a livello territoriale, non ci sarà possibilità diffusa di cura, rimanendo solo le strategie chirurgiche.
Endocrinologia
la maggior parte dei casi endocrinologici, si indirizzano alla diagnostica dell’ovaio policistico, agli irsutismi, all’acne, alle irregolarità ormonali, alle amenorree prolungate. Pochi casi richiedono l’invio ospedaliero.
